Trauma oculofacial y las lesiones del párpados, orbita y sistema lagrimal

Las lesiones del globo ocular, párpado, sistema lagrimal y órbita deben considerarse cuando se trata de un trauma facial. Se necesitan exámenes oculares y anexiales muy exhaustivos para diagnosticar lesiones oculares ocultas. Además, es fácil centrarse en una lesión ocular obvia o grave y perder de vista las lesiones concomitantes. Revise todo con sumo cuidado ya que se puede producir cualquier complicación.

 

 

Para empezar, debe realizar un examen detallado y preguntar al paciente por su historial medico. La naturaleza de la lesión, el momento en que se produjo y las lesiones asociadas se documentan de la mejor manera posible según lo permitan las circunstancias. ¿Se presenta pérdida de la visión, dolor, visión doble o trismo? ¿Hay un cuerpo extraño retenido dentro del globo, párpado u órbita?

La historia ocular anterior también es importante. Cirugías previas, lesiones, problemas médicos como glaucoma, error refractivo, ambliopía, uso de gafas graduadas  y lentes de contacto están documentados. Las lesiones que ponen en peligro la vida tienen obviamente prioridad sobre las lesiones en globo ocular  o en la órbita.

El examen incluye un revisión ocular tan completo como sea posible, incluyendo agudeza visual, motilidad ocular, campos visuales de confrontación, presión intraocular, visión en color. A continuación, una visión general del anexo ocular, examen con lámpara de hendidura, examen fundoscópico con dilatación. Considere la posibilidad de realizar una tomografía computarizada (TC) con ultrasonido B-scan o una resonancia magnética (IRM) para descartar la presencia de cuerpos extraños, fracturas y lesiones neurooftálmicas.

Las lesiones de párpados pueden involucrar la retención de cuerpos extraños orgánicos o inorgánicos. La materia orgánica, como la materia vegetal, siempre debe ser eliminada. Se extraen cuerpos inorgánicos, como fragmentos de vidrio y de balas. Aunque normalmente son inertes y no dañan la función, los cuerpos extraños inorgánicos pueden prevenir exámenes de RM futuros o inmediatos debido a sus propiedades magnéticas.

Las lesiones de párpados pueden incluir laceraciones de espesor parcial o total. No desecha ni siquiera el tejido remotamente viable durante la reparación, ya que los párpados sanan bien debido a su rico suministro de sangre. Si se pierde tejido del párpado, es necesaria la reconstrucción con colgajos, aloinjertos o injertos de piel.

La protección inmediata de la orbita ocular  es siempre la prioridad. Las laceraciones de los párpados a menudo afectan al aparato lagrimal, como las laceraciones canaliculares. Reparar las laceraciones canaliculares con stents de silicona. Las laceraciones que afectan al tendón cantábrico medio son particularmente difíciles. Se debe volver a unir la extremidad posterior del tendón cantábrico medio a la cresta lagrimal posterior para restaurar la posición anatómica del párpado inferior con respecto al globo ocular . La reparación del tendón cantábrico lateral es más fácil de solucionar , pero es igual de importante para la orientación adecuada del párpado. Si se pierde el tejido lateral del párpado, es necesario el uso de una protesis  perióstica con  avance miocutáneo para la reparación.

Las lesiones orbitales :pueden variar y por lo general es necesario obtener imágenes. La tomografía computarizada es la modalidad de imagen de primera línea debido a la velocidad, anatomía ósea, posibilidad de cuerpos extraños metálicos. Obtenga una resonancia magnética para obtener más detalles del tejido blando, particularmente si el nervio óptico, el abismo, el tracto y el seno cavernoso están afectados.

Las Lesiones Orbitales pueden resultar en hematomas subperiósticos, hematomas intra o extracorpóreos, fracturas de la pared y del contrafuerte orbital, cuerpos extraños y contusiones, laceraciones y hematomas extra oculares. Los hematomas orbitales a menudo se pueden observar si son estables y no causan un síndrome del compartimiento orbital. De lo contrario, son evacuados inmediatamente. Reparar las fracturas de la pared orbitaria en una o dos semanas si hay diplopía persistente debido a compromiso del músculo ocular adicional o enoftalmos. Realizar una reparación urgente ( dentro de las 24 horas) para pacientes pediátricos con fracturas en la trampilla del “palo verde”, o atrapamiento muscular obvio en adultos. Las fracturas del complejo facial cigomaxilar con un desplazamiento cigomático o trismo significativo también deben ser reparadas en una o dos semanas. La razón de esperar es para permitir que los moretones y la hinchazón disminuyan y permitir una reparación más fácil. Por lo general, se administran antibióticos y corticosteroides preoperatorios.

La gestión de los cuerpos extraños orbitales encontrados depende de varias variables. Si es posible, elimine los cuerpos extraños orgánicos, especialmente la materia vegetal. De lo contrario, se pueden desarrollar infecciones crónicas bacterianas y micóticas. Los cuerpos extraños orgánicos son notoriamente difíciles de detectar tanto en la tomografía computarizada como en la resonancia magnética, incluso con tinte de contraste. La cirugía orbital exploratoria es necesaria si existe una alta sospecha de la presencia de cuerpos extraños, incluso con imágenes negativas.

Retire los cuerpos extraños orbitales inorgánicos retenidos si éstos sangran el globo ocular, interfieren con la función muscular ocular adicional o están causando una neuropatía óptica directa. De lo contrario, pueden ser observados. Los cuerpos extraños de cobre y hierro pueden producir una celulitis orbital química, y su eliminación se compara con un posible trauma quirúrgico yatrogénico.

Las lesiones en el globo ocular pueden variar de leves a graves. Un examen ocular completo en la lámpara de hendidura o la luz de la mano es la clave. Examine los defectos epiteliales de la córnea con una prueba de Seidel si se sospecha una laceración de espesor total. Una cámara anterior poco profunda con una pupila irregular sugiere una perforación de la córnea, escleral o del globo hasta que se demuestre lo contrario. Explore las laceraciones conjuntivales para las perforaciones escleróticas. Se pueden detectar cuerpos extraños intraoculares en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética, al igual que en la ecografía B-scan. Los desgarros y desprendimientos de retina, así como los cuerpos extraños intraoculares justifican la consulta de la retina lo antes posible.

El traumatismo craneal puede causar daño en cualquier parte a lo largo de la vía visual: nervios ópticos, quiasma, tractos y radiaciones. La neuropatía óptica directa o indirecta traumática es frecuente con el traumatismo oculofacial. La disminución de la agudeza visual, la visión en color y el reflejo pupilar anormal aumentan la sospecha de daño neurológico y se descarta si es posible.

En resumen, el trauma oculofacial puede presentarse de muchas maneras. Es importante mantener una mente abierta cuando se evalúa a estos pacientes y obtener el examen más expeditivo y completo posible.

 

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