Nervios del movimiento ocular y Disco Optico

Los signos oculares pueden ser la primera indicación de enfermedad neurológica grave. Alternativamente, los ojos pueden ser responsables de síntomas “neurológicos” como el dolor de cabeza.

Las parálisis del tercer, cuarto y sexto nervio craneal causan ojos paralíticos, en los cuales el ángulo de los ojos varía según la dirección de la mirada. Los pacientes adultos también pueden quejarse de visión doble o visión borrosa . Es importante excluir las parálisis de estos tres nervios al examinar a los pacientes que tienen un ojo, visión doble o ambos. En cualquier paciente con diplopía o vision doble, se debe considerar la posibilidad de “miastenia gravis ocular”, que puede imitar muchas afecciones diferentes.

Tercera parálisis nerviosa.

Los pacientes con una tercera parálisis nerviosa pueden presentar una variedad de síntomas, dependiendo de la causa de la parálisis. Estos incluyen un párpado caído, visión doble (si la tapa no cubre el ojo), o dolor de cabeza en la distribución de la división oftálmica del nervio trigémino.

En el examen hay una ptosis característica (músculo paralizante del párpado) y el ojo se da vuelta hacia fuera debido a la acción del músculo rectal lateral no afectado que es suministrado por el sexto nervio. El ojo es a veces girado ligeramente hacia abajo debido a la acción no opuesta del músculo oblicuo superior no afectado suministrado por el cuarto valor. La pupila se dilata si las fibras parasimpáticas del tercer nervio que suministra las pupilas del esfínter han sido dañadas.

Las causas importantes de una tercera parálisis nerviosa incluyen aneurismas intracraneales, lesiones compresivas en el seno cavernoso, diabetes mellitus y traumatismo. Si hay dolor y una pupila dilatada, debe excluirse urgentemente una lesión compresiva, ya que puede ser necesario un tratamiento curativo que salve la vida para lo que podría ser una lesión fatal, como un aneurisma.

Parálisis del cuarto nervio.

Esto a menudo es difícil de diagnosticar. Los pacientes pueden quejarse de una combinación de diplopía vertical y torsional, que puede ser peor durante actividades como bajar las escaleras o leer. Puede haber una inclinación compensatoria de la cabeza, con la cabeza inclinada hacia fuera del lado de la lesión y el mentón deprimido. El cuarto nervio es largo y por lo tanto es particularmente susceptible a lesiones. Un paciente con parálisis del cuarto nervio bilateral después de un traumatismo craneal puede quejarse sólo de dificultad en la lectura.

Esto ocurre como resultado de la dificultad durante la depresión y la convergencia de los ojos debido a que ambos músculos oblicuos superiores están paralizados. Este diagnóstico es fácilmente omitido si no se toma una historia clínica cuidadosa, y debe ser considerado en cualquier paciente que se queja de dificultad en la lectura después de una lesión en la cabeza.

Parálisis del nervio sexto.

Este es probablemente el más conocido de los parálisis de los tres nervios de la motilidad ocular. El ojo del lado afectado no puede ser abducido. El paciente desarrolla diplopía horizontal que empeora cuando mira hacia el lado del músculo afectado.

Manejo de los ojos paralíticos.

Una evaluación oftalmológica, neurológica y médica general detallada es esencial para poder hacer un diagnóstico preciso. Si la diplopía es un problema, se puede colocar cinta adhesiva opaca sobre las gafas del paciente o se puede colocar un parche sobre el ojo. Los adultos no desarrollarán ambliopía. Se pueden colocar prismas temporales en las gafas si el ángulo no es demasiado grande. Para el tratamiento a largo plazo, los prismas permanentes (que son más claros que los prismas temporales) se pueden incorporar en una prescripción para las gafas.

Posteriormente, se puede realizar una operación para enderezar los ojos. La toxina botulínica se puede inyectar en los músculos extraoculares como un procedimiento diagnóstico o terapéutico en los ojos paralíticos.

Parálisis del nervio facial.

Séptima parálisis del nervio séptimo

La debilidad facial causada por una parálisis del séptimo nervio es común (llamada parálisis de Bell). En muchos casos no se encuentra ninguna causa y la parálisis mejora espontáneamente. Si los párpados no se cierran adecuadamente, se puede presentar exposición corneal, ulceración y eventualmente cicatrización y ceguera. La evaluación ocular debe incluir lo siguiente.

Pruebas de sensibilidad corneal.

La córnea está inervada por la rama oftálmica del quinto nervio, que también puede ser afectada por la patología que está causando la séptima parálisis nerviosa. Si la sensación corneal está dañada, los pacientes no pueden sentir cuerpos extraños o cuando sus córneas están ulcerándose. Deben ser referidos a un cirujano oftalmólogo, ya que existe un alto riesgo de cicatrización corneal. Cuando el séptimo nervio está afectado, el paciente es incapaz de cerrar el ojo y hay una lubricación inadecuada de la córnea.

Pruebas del fenómeno de Bell.

Normalmente, cuando los ojos están cerrados, los ojos se mueven por debajo de los párpados superiores. Este “fenómeno de Bell’s” se puede probar observando la posición de la córnea mientras el paciente cierra los ojos. Si la córnea no se mueve por debajo del párpado paralizado, el paciente corre un alto riesgo de desarrollar exposición corneal.

Teñir la córnea con fluoresceína.

La tinción de la córnea cuando se usa fluoresceína indica que la córnea se está secando. Si sólo hay una pequeña cantidad de mancha, el ojo es blanco y poco llamativo en el examen externo, y la agudeza visual es normal, el paciente puede ser tratado a corto plazo con gotas lagrimales y pomada. Si la mancha persiste o si el ojo se enrojece, el paciente debe ser referido inmediatamente a un oftalmólogo. La córnea puede necesitar ser protegida por lubricación frecuente y cosiendo las partes laterales de los párpados o bajando el párpado superior con toxina botulínica.

Séptima parálisis del nervio séptimo.

El objetivo del tratamiento es prevenir la exposición corneal y la ulceración con complicaciones posteriores de infección y perforación. Las medidas iniciales simples incluyen la lubricación ocular frecuente con lágrimas y pomadas artificiales y la colocación de tapones para cerrar físicamente los párpados. Estudios recientes han demostrado que los esteroides son probablemente efectivos, y que el medicamento aciclovir combinado con prednisona es posiblemente efectivo para mejorar la función facial. En casos más severos puede ser necesario reducir quirúrgicamente el tamaño de la abertura palpebral realizando una tarsorrafia lateral o insertando un peso dorado inerte en el párpado superior. La cirugía reconstructiva nerviosa puede restaurar la inervación de los músculos faciales en casos severos.

Camino compasivo

Síndrome de Horner.

En un paciente con síndrome de Horner se altera el suministro nervioso simpático al ojo. Las características clínicas son las siguientes.

Una pupila pequeña que es reactiva a la luz (a diferencia de la pupila pequeña causada por gotas oculares pilocarpínicas) porque el músculo dilatador inervado simpáticamente de la pupila está paralizado.

Un párpado caído. Los músculos que levantan el párpado son inervados por el tercer nervio y también por el suministro nervioso simpático. Por lo tanto, las lesiones del tercer nervio o del sistema nervioso simpático que abastece a estos músculos causan una ptosis, aunque en este último caso sólo es leve.

La falta de sudoración en el mismo lado de la cara se debe a una denervación simpática y depende de la posición de la lesión. Los movimientos oculares son completamente normales, ya que los músculos extraoculares no están inervados simpáticamente.

Disco óptico

El disco óptico inflamado.

Existen muchas causas de una hinchazón del disco óptico, la más conocida de las cuales es la presión intracraneal elevada que resulta en el desarrollo del papilloedema. La ausencia de papilloedema, sin embargo, no excluye el aumento de la presión intracraneal. La historia y el examen del paciente deben llevar a la sospecha de una presión intracraneal elevada, y un disco óptico inflamado es simplemente una señal útil. La visión de los pacientes con papilo-edema generalmente no se ve afectada hasta el final del curso de la afección.

La mayoría de las causas de un disco inflamado son graves, ya sea desde el punto de vista ocular o sistémico, y los pacientes deben ser referidos rápidamente. Si un paciente tiene un disco óptico inflamado, las siguientes características sugieren un diagnóstico distinto a la presión intracraneal elevada.

Deterioro de la visión:

La visión generalmente se deteriora en el curso del papilloedema. La visión dañada puede indicar arteritis de células gigantes y el paciente puede o no tener dolores musculares, malestar, dolores de cabeza, sensibilidad sobre las arterias temporales y claudicación de los músculos de la mandíbula cuando come. El disco está característicamente inflamado y pálido porque los pequeños vasos que irrigan la cabeza del nervio óptico están inflamados y ocluidos. Para entonces, la visión se verá gravemente afectada. Es importante excluir la arteritis de células gigantes en cualquier paciente mayor de 60 años con trastornos visuales o un disco óptico inflamado, ya que se necesita un tratamiento urgente con esteroides para prevenir la ceguera en el otro ojo.

Alteración de los campos visuales:

Los campos visuales de un paciente con presión intracraneal elevada generalmente son normales. Un defecto de campo generalmente indica algún otro diagnóstico, como la compresión del nervio óptico.

Un disco pálido:

El disco de un paciente con presión intracraneal elevada a menudo es hiperaémico. Es sólo en el papilloedema prolongado que el disco se vuelve atrófico y pálido. El disco también es pálido si la inflamación resulta de isquemia del nervio óptico, como en la arteritis de células gigantes.

Exudados y hemorragias de la retina:

Éstos están presentes en el papilloedema y generalmente se encuentran alrededor del disco. Si hay muchos exudados o hemorragias en la retina, deben considerarse diagnósticos como oclusión de la vena retiniana, hipertensión maligna, diabetes y vasculitis. En todos los pacientes se debe medir la presión arterial y analizar la presencia de azúcar, sangre y proteína en la orina.

Condiciones que pueden imitar la inflamación del disco óptico:

Larga vista (hipermetropía), en la cual el margen del disco óptico no se ve claro. Una pista se encuentra en las gafas del paciente, lo que hace que los ojos del paciente se vean más grandes.

Drusen de la cabeza del nervio óptico: estos cuerpos coloides de la cabeza del nervio hacen que el margen del disco parezca borroso.

Anomalías en el desarrollo de la cabeza del nervio: pueden ser difíciles de diagnosticar.

Dirección:

Los pacientes con papilo-edema necesitarán investigación neurológica. Los pacientes con pseudopapilloedema y otras causas adquiridas de hinchazón del disco óptico (por ejemplo, oclusión venosa retiniana, uveítis, neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, compresión del nervio óptico y tumores del nervio óptico) necesitarán un examen e investigación oftálmica y neurológica completos.

El disco óptico pálido:

Hay muchas causas de un disco óptico pálido y es vital hacer el diagnóstico correcto, ya que muchas de ellas son tratables. Estas incluyen lesiones compresivas, glaucoma, deficiencia de vitaminas, la presencia de sustancias tóxicas (por ejemplo, plomo o algunos medicamentos) y afecciones infecciosas como la sífilis. También es importante identificar si la causa es hereditaria, como consejo genético, y ocasionalmente se dispone de tratamientos metabólicos (por ejemplo, una dieta libre de ácido fitánico e intercambio plasmático puede prevenir la progresión de la enfermedad ocular en la enfermedad de Refsum).

Dolores de cabeza y el ojo:

La mayoría de los pacientes que presentan antecedentes de “dolor de cabeza o migrañas” alrededor del ojo no tienen una enfermedad grave.

Las siguientes características en la historia clínica y el examen deberían levantar sospechas de enfermedad grave:

La naturaleza del dolor de cabeza: Dolores de cabeza que causan trastornos del sueño o que empeoran al despertarse o al toser, sugieren aumento de la presión intracraneal. La sensibilidad temporal en pacientes mayores de 60 años de edad con síntomas de dolor muscular y malestar muscular sugieren arteritis de células gigantes.

Trastorno visual: si hay un cambio en la agudeza visual que no se puede corregir mediante una prueba de pinchazo, se debe sospechar la presencia de una enfermedad grave. Una historia de aureolas alrededor de las luces (causada por un edema transitorio de la córnea cuando la presión intraocular aumenta) sugiere ataques de glaucoma de ángulo cerrado.

Glaucoma agudo de ojo rojo: en el glaucoma agudo, el ojo generalmente está enrojecido, inyectado y sensible, y la agudeza disminuye. El dolor está profundamente arraigado y puede estar asociado con el vómito. La inflamación del iris y del cuerpo ciliar también causa enrojecimiento del ojo y dolor profundo. El glaucoma primario de ángulo abierto no se presenta con dolor intenso.

Movimientos oculares defectuosos: los movimientos oculares restringidos en el mismo lado del dolor pueden indicar enfermedad grave, incluyendo celulitis orbital (de senos infectados), lesiones inflamatorias en la órbita y lesiones compresivas que causan parálisis nerviosa (por ejemplo, un aneurisma posterior comunicante que causa parálisis del tercer nervio y dolor alrededor del ojo).

Pupilas anormales: una pupila anormal en el lado del dolor de cabeza debe sugerir una lesión compresiva (por ejemplo, un síndrome de Horner doloroso causado por un aneurisma de la arteria carótida interna). Las anormalidades pupilares y los problemas de motilidad ocular pueden estar presentes en las denominadas “cefaleas en racimo” y “migrañas oftalmoplegicas”, aunque estas son condiciones relativamente benignas. Sin embargo, los pacientes con dolor de cabeza alrededor del ojo, junto con la motilidad ocular o anomalías pupilares, deben ser investigados para excluir lesiones graves.

Inflamación, atrofia o ventosas del disco óptico: se debe remitir a un paciente con dolores de cabeza alrededor del ojo además de cualquiera de estos síntomas. La hinchazón y la atrofia pueden deberse a una lesión compresiva y la formación de ventosas patológicas sugiere una forma crónica de glaucoma.

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