Errores de refracción y como corregirlos con lentillas o cirugía refractiva

Errores de refracción mas comunes del ojo humano.

La visión indistintamente puede tener problemas que son causados más comúnmente por errores de refracción. Los médicos a menudo no tienen que lidiar con este problema porque los pacientes generalmente son recetan gafas  por un optometrista. Sin embargo, si un paciente se queja de problemas visuales, es muy importante preguntarse:”¿Es la mala visión de este paciente causada por un error refractivo?”.

El uso de un simple “estenopeico” hecho en un pedazo de tarjeta ayudará a determinar si hay o no  errores de  refracción. En ausencia de enfermedad, la visión mejorará cuando se utiliza el estenopeto, a menos que los errores de  refracción sea extremadamente grandes.

Ojo sin Errores de  Refracción.

En un ojo sin ningún error refractivo, los rayos de luz del infinito llegan como con un foco a la retina y penetrando  la córnea y el cristalino cuando el ojo está en un estado “relajado”. La córnea contribuye alrededor de dos tercios y la lente cerca de un tercio del poder refractivo del ojo. La enfermedad que afecta la córnea ( El queratocono) puede causar problemas  o errores de refracción severos.

Los rayos de luz de objetos cercanos, como la página impresa, son divergentes y deben ser enfocados en la retina por el proceso de acomodación. El músculo ciliar circular se contrae, permitiendo que la lente elástica natural asuma una forma más globular que tiene un mayor poder convergente.

En los jóvenes, la lente es muy elástica, pero con la edad, la lente se endurece gradualmente e incluso cuando el músculo ciliar se contrae, la lente deja de ser globular. Así, a partir de los 40 años, el esfuerzo que realiza el ojo para poder  ver  de  cerca se hace cada vez más difícil (presbicia). Los objetos pueden tener que ser retenidos más lejos para reducir la necesidad de alojamiento, lo que lleva a la queja “mis brazos no parecen ser lo suficientemente largos”. Por lo tanto, se necesitan lentes convexos en forma de gafas de lectura para que converjan los rayos de luz de objetos cercanos en la retina.

Las personas que usan gafas para ver claramente de lejos pueden encontrar conveniente cambiar a lentes bifocales en sus gafas o lentes de contacto cuando se vuelven presbiterópicos. En las lentes bifocales, la lente de lectura simplemente se incorpora en la parte inferior de la lente. Por lo tanto, la persona no tiene que cambiar las gafas para leer. Sin embargo, los detalles a una distancia intermedia como los precios de los artículos en los estantes de los supermercados no están claros. Se puede incorporar un tercer segmento de lente entre el de distancia superior y el de lectura inferior, creando una lente trifocal. Sin embargo, muchas personas no pueden hacer frente al “salto” en el aumento inherente al uso de estos lentes.

Esto ha llevado a la introducción de lentes multifocales en las que la potencia de la lente aumenta progresivamente de arriba a abajo. Las personas también pueden tener problemas para adaptarse a este tipo de lente, ya que la visión periférica puede estar distorsionada. Los errores refractivos no empeoran si una persona lee con mala luz o no usa sus gafas. Las excepciones son los niños pequeños, sin embargo, que pueden necesitar corregir  errores de  refracción para prevenir la ambliopía.

Ojo miope o corto de vista.

En el ojo miope, los rayos de luz del infinito se concentran delante de la retina porque el ojo es demasiado largo o el poder convergente de la córnea y el cristalino es demasiado grande. Para lograr una visión clara, los rayos de luz deben ser desviados por una lente cóncava para que los rayos de luz se concentren en la retina.

Para la visión de cerca, los rayos de luz se enfocan en la retina con poca o ninguna acomodación dependiendo del grado de miopía y la distancia a la que se sostiene el objeto. Esta es la razón por la que las personas miopes a menudo pueden leer sin gafas incluso a una edad avanzada  en la vida, cuando los que no tienen errores refractivos necesitan gafas de lectura.

Un cierto tipo de catarata (esclerosis nuclear) aumenta el poder refractivo del cristalino, haciendo que el ojo sea más miope. Los pacientes con estas cataratas pueden decir que su visión de lectura ha mejorado. Los pacientes con un grado extremo de miopía son más susceptibles al desprendimiento de retina, la degeneración macular y el glaucoma primario de ángulo abierto.

HIPERMETROPIA

Ojo Hipermetropico o Hipermetropía.

En el ojo hipermetropico, los rayos de luz del infinito son llevados a un foco detrás de la retina, ya sea porque el ojo es demasiado corto o porque la fuerza convergente de la córnea y el cristalino es demasiado débil. A diferencia de la persona joven miope, la persona joven con visión de largo alcance puede lograr una imagen retiniana clara acomodándose. Con esta “afinación fina” -por ejemplo, 6/4 en la carta de Snellen- a menudo se puede lograr una visión de distancia extremadamente buena, y esto ha dado lugar al término “miopía”.

Esto puede ser posible durante las primeras dos o tres décadas de vida, pero la necesidad de gafas graduadas para leer surge antes que en la persona normal. A medida que la capacidad de acomodarse (y por lo tanto compensar la hipermetropía) fracasa con el avance de los años, la hipermetropía se vuelve más lenta.

Normalmente, la persona con visión de lejos  necesita gafas para leer a los 50 años de edad. Si se presenta un alto grado de hipermetropía, el alojamiento puede no ser adecuado y es posible que se deban usar gafas para la visión a distancia o de lejos y de cerca desde una edad más temprana. La persona puede necesitar gafas para la visión lejana y cercana cuando antes no los necesitaba. Esto puede resultar en la queja de un deterioro en la vista porque el paciente ha pasado de no necesitar gafas  graduadas  a necesitarlos para la visión de lejos y de cerca. Las personas con visión a largo plazo son más susceptibles al glaucoma de ángulo cerrado debido a que sus ojos más pequeños tienen mayor probabilidad de tener cámaras anteriores poco profundas y ángulos angostos.

ASTIGMATISMO

Ojo astigmático.

El astigmatismo ocurre cuando la córnea no tiene una curvatura uniforme. Una buena analogía es la de una pelota de fútbol  (no astigmatismo) y una pelota de rugby (astigmatismo). La curvatura de una córnea normal puede compararse a la de la parte posterior de un cucharón y la del ojo astigmático a la parte posterior de una cuchara. Esta curvatura desigual resulta en un enfoque desigual en diferentes meridianos, y el ojo no puede compensar acomodándose.

El astigmatismo puede ser corregido por una lente que tiene potencia en un solo meridiano (un cilindro). Alternativamente, se puede lograr una superficie uniformemente curvada mediante la instalación de una lente de contacto dura. El astigmatismo puede ser causado por cualquier enfermedad que afecte la forma de la córnea; por ejemplo, un quiste de meibomio puede presionar lo suficientemente fuerte sobre la córnea para causar distorsión.

Tipo de Lentes de contacto, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones:

Las lentes de contacto se han vuelto cada vez más populares en los últimos años. Existen varios tipos que se pueden agrupar en tres categorías.

Las lentes de contacto duras:

Están hechas de polimetilmetacrilato (material plástico) y no son permeables a gases o líquidos. No se pueden usar continuamente porque la córnea se vuelve hipóxica y son los lentes más difíciles de acostumbrar. Sin embargo, debido a su rigidez, corrigen bien el astigmatismo y son duraderos. La infección y la alergia son menos probables con este tipo de lente. Ahora se prescriben con menos frecuencia, pero todavía hay muchas personas que han estado usando este tipo de lente durante mucho tiempo sin problemas.

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Las lentes de contacto permeables al gas:

Tienen propiedades entre las de las lentes duras y blandas. Permiten el paso del oxígeno a través de la película lagrimal y la córnea, y se toleran mejor que las lentes duras. Siendo semi-rígido corrigen mejor el astigmatismo que las lentes blandas. Sin embargo, son más propensos a la acumulación de depósitos y también son menos duraderos que los lentes duras. Los lentes permeables al gas generalmente se utilizan como lentes de uso diario.

Las lentes de contacto  blandas:

Tienen un alto contenido de agua y son permeables tanto a gases como a líquidos. Se toleran mucho mejor que las lentes duras o permeables al gas y se pueden usar por períodos de tiempo mucho más largos. Sin embargo, tanto la infección como la alergia son más comunes. Las lentes son menos duraderas, son más propensas a la acumulación de depósitos y no corrigen el astigmatismo, así como las lentes más duras. Sin embargo, debido a que son tan bien tolerados, son los lentes más comúnmente prescritos.

Ciertos tipos de lentes blandos y permeables al gas se pueden usar continuamente hasta por varios meses debido a su alta permeabilidad al oxígeno, pero el riesgo de complicaciones que amenazan la vista es mayor que con lentes de uso diario.

Las lentes desechables son lentes blandas diseñadas para ser desechadas después de un corto período de uso continuo. Son populares porque no se requiere limpieza durante este período. Sin embargo, es importante que los lentes se usen según lo recomendado, o que el riesgo de complicaciones, como la infección corneal, aumente sustancialmente.

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Indicaciones para prescribir lentes de contacto.

La apariencia personal y la incomodidad de las gafas son razones comunes para sugerir lentes de contactos obre todo en niños o dolescentes. También pueden reducir considerablemente las aberraciones ópticas asociadas al uso de gafas, en particular las de alta graduación  que a veces se prescriben a los pacientes a los que se les han extirpado las cataratas. El cerebro no puede resolver la gran diferencia en el tamaño de las imágenes retinianas que se produce cuando el poder refractivo de los dos ojos difiere considerablemente.

Por ejemplo, esto ocurre cuando una catarata ha sido extraído de un ojo y se ha prescrito o recomendado el uso de unas gafas graduadas, pero el otro ojo es normal. Un lente de contacto acerca el tamaño de la imagen a “normal”, lo que permite al cerebro fusionar las dos imágenes. Si una persona es muy miope, el uso de lentes de contacto en lugar de gafas puede aumentar el tamaño de la imagen en la retina y mejorar la agudeza visual.

Las lente de contacto también puede neutralizar irregularidades en la córnea y corregir los efectos de una córnea irregularmente formada (por ejemplo, queratocono o lo que ocurre después de la cirugía de injerto corneal)

Contraindicaciones relativas al uso de lentes de contacto.

 Las contraindicaciones incluyen antecedentes de atopia,“ojos secos”, cirugía previa de filtración del glaucoma y una incapacidad para manejar o lidiar con el manejo de las lentes. Estas son, sin embargo, contraindicaciones relativas; una prueba de lentes puede ser la única manera determinar si es factible que un paciente  use  lentes de contacto.

Complicaciones de usar lentes de contacto.

La complicación más grave del uso de lentes de contacto es un absceso corneal. Esto es más común en pacientes ancianos que han usado lentes de contacto blandos por un período prolongado. Ciertos patógenos bacterianos como los neumococos o las especies de Pseudomonas pueden causar daños corneales severos e incluso perforaciones. Otros agentes patógenos como las “acanthamoebae” pueden contaminar los lentes de contacto o los casos de lentes de contacto y pueden producir una infección corneal crónica con dolor intenso. Acanthamoebae vive en agua del grifo y es importante instruir a todos los usuarios de lentes de contacto que eviten enjuagar sus estuches de lentes con agua del grifo. Las abrasiones corneales también son bastante comunes. El uso excesivo de lentes crónicos puede llevar al crecimiento de vasos sanguíneos en la córnea normalmente avascular.

Cualquier usuario de lentes de contacto con un ojo rojo  y el ojo manchado con fluoresceína para mostrar cualquier abrasión o absceso corneal. Como las manchas de fluoresceína manchan las lentes de contacto blandas, el ojo debe lavarse con solución salina antes de reemplazar la lente. Si hay una abrasión o infección, se debe administrar el tratamiento apropiado y no se debe volver a usar la lente de contacto hasta que la afección se haya resuelto. Es posible que el tiempo de uso tenga que volver a acumularse,  especialmente si se usan lentes duras o permeables al gas. Una buena higiene es esencial para los usuarios de lentes de contacto, para minimizar los riesgos de infección. Los lentes nunca deben ser lamidos y reemplazados en el ojo. Las soluciones no estériles pueden contener contaminantes tales como amebas, que pueden llevar a una infección ocular intratable.

Diferentes Opciones de Cirugía refractiva:

 Ha habido mucho interés en las operaciones para alterar el estado refractivo del ojo, particularmente las operaciones para tratar la miopía. La técnica llamada queratotomía radial implica hacer incisiones radiales profundas en la córnea periférica, lo que resulta en aplanar la córnea central y reenfocar los rayos de luz más cerca de la retina. Sólo es de utilidad a corto plazo, y posible fluctuación del estado refractivo del ojo. Si tiene lentes de contacto aún se requieren después de realizar la queratotomía radial, son mucho más difíciles de ajustar. Queratectomía fotorrefractiva de superficie (S-PRK) Se ha utilizado un láser (excitador) especial para volver a perfilar la superficie de la córnea. Este láser funciona vaporizando una capa muy fina del estroma corneal después de que el epitelio corneal ha sido desbridado (fotoablación), que remodela la superficie frontal de la córnea, cambiando su poder de enfoque.

Esta técnica, conocida como queratectomía fotorrefractiva de superficie (S-PRK), es más segura que la queratotomía radial, ya que no involucra cortes profundos en el ojo.

Los efectos secundarios incluyen:

La previsibilidad del resultado refractivo final es peor si el paciente es muy miope. (Este es particularmente el caso si el paciente tiene más de 6 dioptrías de miopía.

Queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK)

Más recientemente, se ha introducido una técnica llamada queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK). Esto implica el corte de un colgajo con bisagras superficiales en la córnea (de unos 160 a 200 mm de espesor) con un microqueratomo automatizado, realizando una remodelación láser excimer del estroma corneal subyacente, y luego reemplazando el colgajo corneal. Las ventajas de la técnica sobre el tratamiento láser de superficie incluyen una estabilización más rápida de la visión, cicatrices corneales reducidas (con una reducción definitiva en las reacciones de neblina regresiva), y una corrección mucho mejor de grados más altos de miopía. La precisión del LASIK es óptima hasta Esfera de 6,00 dioptrías (DS), buena hasta -8,00 DS, y comienza a volverse cada vez menos precisa sobre -10,00 DS.

Las desventajas incluyen complicaciones asociadas con las dificultades técnicas de cortar y reemplazar la delgada solapa superficial, que ocurren en el 1-5% de los pacientes.

Una modificación reciente de LASIK es LASEK, en la cual un colgajo epitelial se levanta antes de la ablación del estroma y luego se reemplaza. Otros métodos para alterar el estado refractivo del ojo incluyen los anillos intraestromales corneales, los lentes intraoculares (fáquicas) (lentes intraoculares) (lentes intraoculares cuando el cristalino natural permanece) y la lente ectomía transparente de incisión pequeña. Las técnicas de láser también se pueden utilizar para corregir el astigmatismo y la hipermetropía, aunque éstas se utilizan con mucha menos frecuencia.

Posibles complicaciones de la cirugía:

Los pacientes que están contemplando cualquier tipo de cirugía refractiva deben estar completamente informados de los riesgos por parte del cirujano quirúrgico y disponer de tiempo para evaluar las ventajas y desventajas antes de someterse a un procedimiento que puede causar un cambio irreversible. Esto es especialmente importante ya que muchos pacientes tendrán una agudeza visual preoperatoria mejor corregida de 6/6 o mejor (aunque necesitarán anteojos o lentes de contacto para lograr esta visión). Se debe enfatizar que el riesgo de complicaciones es bajo, pero las complicaciones son potencialmente devastadoras para la visión. Las complicaciones que pueden ocurrir incluyen La infección por infección-corneal es un problema poco frecuente asociado con todos los procedimientos refractivos y puede reducir sustancialmente la visión.

  • Perforación corneal: esto puede ocurrir muy raramente en asociación con problemas técnicos con el microqueratomo en LASIK.
  • Problemas con el colgajo corneal: ocasionalmente puede haber problemas para cortar o reemplazar el colgajo corneal en LASIK. Se han reportado irregularidades en las aletas, cuerpos extraños de subflap, aletas inestables y fundidos de solapa. El crecimiento epitelial bajo el colgajo corneal es una complicación poco común.
  • Ectasia corneal: todos los procedimientos fotoablativos reducen el grosor de la córnea. Si se extirpa demasiado estroma corneal, entonces la córnea puede adelgazar progresivamente y volverse ectática.
  • Regresión de los resultados refractivos – en algunos pacientes la córnea sufre un período de remodelación después de la cirugía refractiva, con una tendencia a la deriva hacia el estado refractivo original.
  • Subcorrección refractiva – o sobrecorrección – esto ocurre donde la corrección refractiva anticipada no ocurre.  La sobrecorrección de la miopía para producir hipermetropía a menudo es mal tolerada por el paciente.
  • Cicatrización del estroma corneal: la cicatrización postquirúrgica del estroma corneal produce una neblina corneal que produce aberraciones ópticas (reduce la mejor agudeza, resplandor, contraste reducido y problemas con la visión nocturna).
  • Neuropatía óptica: muy raramente, se ha informado que los pacientes pierden la visión como resultado del daño al nervio óptico después de procedimientos refractivos que implican cortar un colgajo corneal. El daño al nervio óptico puede estar relacionado con el aumento transitorio pero muy alto de la presión intraocular que ocurre cuando el microqueratomo se aplica al ojo.
  • Desprendimiento de retina: esta complicación grave puede ser causada posiblemente por las fuerzas traccionales ejercidas sobre el ojo cuando el microqueratomo se usa durante la cirugía refractiva.

 

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